LINEアプリ内のブラウザでアクセスした場合、
稀にフォームが正しく表示されない不具合が発生しております。

その場合は、お手数ですが以下の操作で「標準ブラウザ」へ切り替えてお手続きください。

1. 画面右下の「…（3点リーダー）」をタップ。
2. 「デフォルトブラウザで開く」を選択。
3. 開いたブラウザ画面にて、再度入力を行ってください。

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　LINE側で解消されています。最新版でお試しください。
【Android】アプリ内ブラウザでのプルダウン選択メニュー動作不良
https://help.line.me/line/smartphone?contentId=200002276&lang=ja